Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO)

An den
Vorstand des BNHO e.V.
c/o PD Dr. Stephan Schmitz
Vor den Siebenburgen 2
50677 Köln

Meine persönlichen Daten (Felder mit rotem Stern sind Pflichtfelder):

Ja, ich möchte Mitglied im BERUFSVERBAND DER NIEDERGELASSENEN HÄMATOLOGEN UND ONKOLOGEN IN DEUTSCHLAND E.V. (BNHO) werden und beantrage die

*	aktive Mitgliedschaft (§ 3, Abs. 1 und 4 der Satzung)
*	passive Mitgliedschaft (§ 3, Abs. 2, Abs. 3 und 5 der Satzung)

Name der Praxis/MVZ/BAG*:
Titel*:
Vorname*:
Nachname*:
Geburtsdatum*:
Strasse*:
PLZ*:
Ort*:
Tel.:
Mobil.:
Fax:
Mail*:
Internetadresse*:

Für Antrag auf aktive Mitgliedschaft:
*	Tätig in eigener (Gemeinschafts-) Praxis
*	Gesellschafter im MVZ Nachzuweisen durch Auszug aus dem Gesellschaftervertrag

Zulassung als*:	Facharzt Hausarzt
Fachrichtung:*:
Schwerpunkt:*:
Onkologievereinbarung:*:
KV:*
Niederlassungsdatum*:

Einzugsermächtigung (obligatorisch): Gleichzeitig bin ich einverstanden, daß der Mitgliedsbeitrag (in der jeweils von der Mitgliedsversammlung beschlossenen Höhe, voraussichtlich halbjährlich EUR 360,-) widerruflich durch Lastschrift von meinem Konto eingezogen wird. Meine Bankdaten:
Bankname:
Kontoinhaber:
BLZ:
Kto:
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