An den
Vorstand des BNHO e.V.
c/o PD Dr. Stephan Schmitz
Vor den Siebenburgen 2
50677 Köln

Antrag auf Mitgliedschaft

Ja, ich möchte Mitglied im BERUFSVERBAND DER NIEDERGELASSENEN HÄMATOLOGEN UND ONKOLOGEN IN DEUTSCHLAND E.V. (BNHO) werden.

Meine persönlichen Daten (Felder mit rotem Stern sind Pflichtfelder):

Vorname*:
Nachname*:
Strasse*:
PLZ*:
Ort*:
Tel.:
Fax:
Mail*:
*	Tätig in eigener (Gemeinschafts-) Praxis
*	Gesellschafter im MVZ Nachzuweisen durch Auszug aus dem Gesellschaftervertrag
Zulassung als*:	Facharzt         Hausarzt
KV:* KV Auswählen Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Westfalen Lippe
Niederlassungsdatum*:
Ich bin niedergelassene Fachärztin / Facharzt für Innere Medizin:*:
mit Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie ( §3, Abs.1 der Satzung).
mit vergleichbarer Qualifikation und betreue schwerpunktmäßig onkologische Patienten (§ 3, Abs.2 der Satzung, bitte ergänzende Informationen beifügen).
Einzugsermächtigung (obligatorisch): Gleichzeitig bin ich einverstanden, daß der Mitgliedsbeitrag (in der jeweils von der Mitgliedsversammlung beschlossenen Höhe, voraussichtlich halbjährlich EUR 360,-) widerruflich durch Lastschrift von meinem Konto eingezogen wird. Meine Bankdaten:
Bankname:
BLZ:
Kto:
Formular        oder   (Popup-Fenster müssen erlaubt sein.)